LSG Rheinland-Pfalz Urt. v. 19.7.2023 – L 6 R 152/21: Pflege von Auslandsversicherten löst keine RV-Pflicht aus. Die EU-Verordnung 883/2004 koordiniert die Sozialsysteme der Mitgliedstaaten, indem sie regelt, wer für Leistungen zuständig ist – etwa durch Sachleistungsaushilfe oder Export von Geldleistungen –, ohne die nationalen Regeln anzugleichen. Harmonisierung würde bedeuten, dass alle Länder gleiche Leistungsstandards, -arten oder Voraussetzungen haben müssten, was die VO bewusst ablehnt, um den Staaten Freiraum zu lassen. Deshalb bleiben Unterschiede bestehen, z. B. bei Pflegeleistungen oder Versicherungspflichten, die nur koordiniert, nicht vereinheitlicht werden. Im Ergebnis entstehen in Grenzfällen wie Art. 17 VO fiktive Ansprüche „nach“ nationalem Recht, aber keine echte Versicherung im Wohnsitzland.

Der Kläger pflegte seine Schwiegereltern, die im Ausland versichert waren und in Deutschland Sachleistungen nach SGB XI über die EU-Sachleistungsaushilfe (Art. 17 VO 883/2004) bekamen. Das Sozialgericht in erster Instanz hielt den Kläger für versicherungspflichtig in der Rentenversicherung (§ 3 SGB VI), weil es die Leistungen irrtümlich als „aus der sozialen Pflegeversicherung“ sah – eine Pflichtvoraussetzung für nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen. Das LSG (bestätigt durch das BSG) entschied anders: Die Schwiegereltern hatten keine eigene deutsche Pflegeversicherung, sondern nur Ansprüche „nach“ deren Regeln durch EU-Rechtsverhältnisse; somit fehlt die Grundlage für die Pflicht des Klägers. Kein Diskriminierungs- oder Gleichheitsverstoß, da die VO nur koordiniert, nicht harmonisiert – nationale Unterschiede sind normal.

LSG NRW (Urt. v. 30.01.2025, L 5 P 75/23) bestätigt Pflegegrad 2 trotz widersprüchlicher Gutachten bei psychischer Erkrankung. Die Pflegeversicherung musste hier  bei psychischen Erkrankungen mit Kommunikationsdefiziten nachweisen, dass kein Pflegegrad vorliegt – Sachverständigengutachten allein reichen nicht, wenn sie das Störungsbild unterschätzen oder der Kläger „nicht kooperiert“. Ein Mann mit Zwangsstörung, PTBS, Autismus-Spektrum und paranoider Schizophrenie beantragte Leistungen der privaten Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2, die zunächst zugesagt, dann nach Zweitgutachten (0 Punkte) abgelehnt wurden. Das Sozialgericht wies die Klage ab, doch das LSG hob dies auf: Durch die Leistungszusage trat eine Beweislastumkehr ein – die Versicherung musste beweisen, dass kein Pflegegrad 2 vorlag, was sie nicht konnte. Besonders bei psychischen Problemen wie Ängsten, Antriebslosigkeit und Erschöpfung sah das Gericht im Modul „Selbstversorgung“ (z. B. Körperpflege) einen klaren Hilfebedarf, da der Kläger „angehalten“ werden muss. Wenn der Kläger vom Sachverständigen aufgrund seiner psychischen Störungen nicht richtig verstanden wird – etwa durch kommunikative Defizite, Selbstüberschätzung oder unvollständige Anamnese – oder wenn „geschauspielert“ wird (z. B. der Kläger minimiert Symptome aus Störungsbild), überwiegen andere Gutachten, Klinikberichte und Aussagen von Angehörigen; das Gericht bewertet Diskrepanzen zugunsten des Klägers, solange die Versicherung keine volle Überzeugung schafft.

BSG, Urteil vom 12.12.2024, Az. B 3 P 1/24 R: Bei Kindern mit Mukoviszidose löst gesundheitlich bedingte, nicht mehr altersentsprechende Aufforderung, Motivation und Überwachung beim Essen und Trinken (auch ohne Hunger-/Durstgefühl) einen eigenständigen Hilfebedarf im Modul 4 aus, unabhängig vom Diät-Einhalten im Modul 5. Ein minderjähriges Kind (3 J.) mit Mukoviszidose erhielt zunächst Pflegegrad 1, beantragte aber Pflegegeld nach Grad 2 wegen Hilfebedarfs beim Essen/Trinken; die Pflegekasse lehnte nach MDK-Gutachten ab, SG verurteilte zu Grad 2 (Modul 4 und 5), LSG hob auf und sah nur Modul-5-Diät vor, BSG gab Revision statt: Neben Diätvorschriften (Modul 5, Ziff. 5.16) besteht im Modul 4 (Selbstversorgung, Ziff. 4.8/4.9) separater Bedarf an Anleitung/Beaufsichtigung, da krankheitsspezifisch hohe Kalorien-/Flüssigkeitsmengen zeitnah aufgenommen werden müssen, ohne natürliches Hungergefühl oder Einsicht in die Erkrankung.  gesetzliche Kriterien (§§ 14, 15 SGB XI) haben Vorrang vor Richtlinien.

Hess. LSG, Urteil v. 0403.2026, L 6 P 37/25: Treppenlift nur für das Nötigste
Das Hessische Landessozialgericht hat entschieden, dass die Pflegekasse einen Treppenlift nicht bezahlen muss, wenn er vor allem mehr Komfort schafft und nicht elementare Bedürfnisse sichert. Maßgeblich ist nach danach: Selbst wenn der Lift die selbstständige Nutzung des Hauses erleichtert, reicht das nicht aus, wenn das Anliegen über das "Nötigste" hinausgeht und bloß den üblichen Wohnstandard verbessert .Die Klägerin, eine pflegebedürftige Frau mit Pflegegrad 3, beantragte bei der Pflegekasse einen Zuschuss für den Einbau eines Treppenlifts ins Untergeschoss ihres Hauses. Dort lagen ihr Schlafzimmer, ein Badezimmer, ein Hauswirtschaftsraum sowie weitere von ihr genutzte Räume wie Büro, Heizungsanlage und Gefriertruhe. Die Pflegekasse lehnte den Antrag ab, weil die Maßnahme nach ihrer Auffassung nicht die Pflege erleichtere, sondern vor allem der besseren Nutzung des Hauses diene. Das Sozialgericht gab der Klage zunächst statt, das Landessozialgericht hob diese Entscheidung später auf und wies die Klage ab.
Für Betroffene ist die Entscheidung wichtig, weil das Gericht den Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI eng auslegt. Es genügt nicht, dass eine Maßnahme praktisch oder wünschenswert ist; sie muss die Pflege im Kern ermöglichen oder ein grundlegendes Lebensbedürfnis sichern. Hier sah das Gericht das nicht als gegeben an, weil im Erdgeschoss weiterhin Pflege und Wohnen möglich waren und die gewünschten Vorteile im Wesentlichen den Wohnkomfort betrafen.
Die Botschaft ist klar: Wer einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beantragt, sollte genau darlegen, dass ohne die Maßnahme eine echte pflegerische Notlage entsteht oder ein existenzielles Grundbedürfnis betroffen ist.