LSG Hessen (L 1 KR 65/20 vom 05.08.2021): Behinderungsausgleich ist nicht auf Basisausgleich beschränkt

 Ein querschnittsgelähmter Versicherter kann gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Versorgung mit einem Handbike (= elektrische Rollstuhlzughilfe mit Handkurbelunterstützung, die an den Faltrollstuhl angekoppelt werden kann) haben, so das Landessozialgericht Hessen (L 1 KR 65/20 vom 05.08.2021). Entscheidend sei, ob das Hilfsmittel erforderlich ist, um die Behinderung auszugleichen. Dies sei der Fall, wenn der Versicherte ein Handbike selbstständig ohne fremde Hilfe nutzen könnte, wegen fehlender Kraft in den Händen bei einem Elektrorollstuhl aber auf fremde Hilfe angewiesen wäre.

Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Ausgleich einer Behinderung sei zu gewähren, wenn damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei. In Bezug auf die Mobilität sei allein die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten als Grundbedürfnis anerkannt.

Die Prüfung des Grundbedürfnisses der Erschließung des Nahbereichs dürfe unter Beachtung der Teilhabeziele des SGB IX (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V) nicht zu eng gefasst werden. Dazu zählen insbesondere ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen, das verfassungsrechtliche Benachteiligungsverbot und das Recht auf persönliche Mobilität nach Art. 20 der UN-Behindertenrechtskonvention.

SG Dresden, S 45 KR 575/21 vom 19.01.2022: Kein Ruhen des Krankengelds bei angeblich verspäteter Krankmeldung

Wenn der Bezug von Krankengeld ruht, kann das mehrere Gründe haben: Der häufigste Grund ist der verspätete Eingang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei der KK. § 49 Abs. 5 SGB V: "Der Anspruch auf Krankengeld ruht, … solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit …  erfolgt,"…

 Der Gesetzgeber wollte die Pflicht zur Übermittlung eines Attest ab 01.01.2021 dem behandelnden Arzt aufbürden. Die fehlende Meldung der AU sollte kein Ruhen des KrG-Anspruchs mehr bewirken, wenn die Übermittlung im elektronischen Verfahren erfolgt oder erfolgen müsste. Die vorgeschriebene AU-Meldung stellte bis 2020 allein eine Obliegenheit der Versicherten dar. Ab 2021 wurde die AU-Meldung an die KK in Papierform durch ein einheitliches und verbindliches elektronisches Übermittlungsverfahren abgelöst. Die Regelung erfolgte jedoch überhastet, da die technische Infrastruktur nicht fristgerecht zur Verfügung stand. Nach einer "Vereinbarung“ zwischen KBV und BMG sollen – entgegen der gesetzlichen Regelung – elektronische AU-Bescheinigungen (eAU) erst ab 01.01.2022 verpflichtend sein. Dem hat das SG Dresden aber widersprochen: Vereinbarungen zwischen KKen und KBV gehen nicht zu Lasten der Versicherten. Ein weiteres Hinauszögern sei vom Gesetz eindeutig nicht erwähnt. Freuen über dieses Urteil kann sich jetzt eine Versicherte, die gegen ihre KK auf Zahlung des Krankengelds geklagt hatte. Die KK hatte die Zahlung mit dem Argument der verspäteten Meldung abgelehnt. Das Urteil ist allerdings nicht rechtskräftig, die Sprungrevision zum BSG ist zugelassen. Wahrscheinlich wird die unterlegene KK diese Möglichkeit nutzen, dieses Urteil dürfte viele Versicherte betreffen.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 17.08.2022 – L 3 KR 344/21: Kein Anspruch auf OP zur Brustvergrößerung aus ästhetischen Gründen zu Lasten der Krankenkasse

Eine Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Brustvergrößerung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, weil sie sich subjektiv unästhetisch und entstellt fühlt.

Die Klägerin (52) hatte sich im Alter von 26 Jahren die Brüste vergrößern lassen. Zu diesem Zweck wurden Kochsalzimplantate implantiert. Als eines der Implantate leckte, suchte sie einen Frauenarzt auf. Anläßlich der Untersuchung diagnostizierte er Brustkrebs. Beide Implantate mußten im Zuge der Krebstherapie entfernt werden.

Zwei Jahre später beantragte sie bei der Krankenkasse erneut eine Brustvergrößerung und begründete dies mit der psychischen Belastung durch die (jetzt) ungleich großen Brüste.

Dieses entspräche nicht der Ästhetik des weiblichen Körpers. Das Problem könne mit einem gezielten Eingriff gelöst werden; eine jahrelange Therapie, um dieses psychisch zu verarbeiten, ließe sich so vermeiden. Die weibliche Brust als erotischer Reiz hätte eine tragende Rolle im Rahmen der Sexualität.

Die Kasse lehnte den Antrag ab. Denn es gehe bei den Implantaten um keine krebsbedingte Re-konstruktion. Bei der Operation sei es zu keiner Entfernung der Brustdrüsen gekommen. Es liege auch keine äußerliche Entstellung vor, denn die Brüste seien zwar eher klein, aber zum Körperbild noch passend. Die angebotene Alternative eines Liftings habe die Frau abgelehnt.

Dieser Ansicht schloßen sich das SG Hildesheim und in zweiter Instanz das LSG Niedersachsen-Bremen an (Entscheidung vom 17.08.2022, L 3 KR 344/21).

Ein Krankheit läge erst dann vor, wenn die Funktionsbeeinträchtigung eines solches Ausmaß erreicht hat, daß eine ärztliche Behandlung erforderlich wird.

Auf das subjektive Empfinden des Betroffenen käme es nicht an. "Eine psychische Belastung der Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes rechtfertigt ebenfalls keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.", so die Richter.

Eine Entstellung liege schon gar nicht vor. Eine solche Auffälligkeit müßte evident- also für jeden sofort ersichtlich -  abstoßend wirken

Auf der einen Seite ist das zu begrüßen, denn der Körperkult treibt angesichts der sozialen Medien immer weitere Blüten. Laut Aussage des Sprechers des LSG waren Streitigkeiten um Lifestyle-OPs eher Ausnahmefälle, mittlerweile gehören sie zum Alltagsgeschäft. Andererseits ist zu befürchten, daß sich jetzt der Ton in den Auseinandersetzungen um z. B. notwendige Brustkorrekturen bei Frauen (Stichwort Brustverkleinerungen) verschärfen wird.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 13.09.2022, L 16 KR 421/21: Hilfsmittel sind zum Behinderungsausgleich zu bewilligen, weil sie der Selbstbestimmung dienen.
Einmal mehr mußte ein LSG einer Krankenkasse verdeutlichen, daß Hilfsmittel nicht nur der Krankenbehandlung, sondern auch dem Behinderungsausgleich dienen und daß die Grundbedürfnisse nicht zu eng ausgelegt werden dürfen.
Der querschnittsgelähmte Kläger war bereits mit einem Rollstuhl versorgt worden und hatte bei der beklagten KK ein Rollstuhlzuggerät beantragt. Er war zunächst im Widerspruchsverfahren und in erster Instanz unterlegen. Das LSG sah die Sache jedoch anders und berief sich hierzu auf das Recht auf persönliche Mobilität nach der UN-Behindertenrechtskonvention (UNBRK). Das geänderte Verständnis von Behinderung habe einen Paradigmenwechsel in der Rechtsprechung auch i. V. m. Art 3 GG mit sich gebracht: Menschen mit Behinderung soll ermöglicht werden, so weit wie möglich ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen. Der Anspruch ist begrenzt auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung. Einen Anspruch auf Optimalversorgung gibt es deshalb nicht, aber die Minimalversorgung soll es auch nicht sein. Entscheidend ist der Umfang der zu erreichenden Gebrauchsvorteile. Die von jeher praktizierte Unterscheidung zwischen mittelbarem und unmittelbarem Behinderungsausgleich tritt dahinter zurück. Das LSG betont ausdrücklich: "Dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen ist volle Wirkung zu verschaffen. Dies bedeutet, daß die Leistung dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände lässt und die Selbstbestimmung fördert".

Die Auseinandersetzungen um den Zweck der Hilfsmittelversorgung halten seit in Kraft treten des Bundesteilhabegesetzes 2020 unvermindert an. Ein Umdenken auf breiter Front hat noch nicht stattgefunden. Bis zur gleichberechtigten Teilhabe ist es ein weiter Weg. Umso wichtiger ist es, am Ball zu bleiben und sich nicht entmutigen zu lassen!

SG Koblenz, Urteil vom 24.04.2023 – S 11 KR 418/21: Die Krankenkasse muß Fahrtkosten für eine stufenweise Rehabilitation nicht zahlen.

Fahrtkosten im Zusammenhang mit einer stufenweisen Wiedereingliederung können dem SG Koblenz zufolge nicht nach § 60 SGB V übernommen werden: Diese Reisekosten stünden nicht im Zusammenhang mit einer medizinischen Rehabilitation. Die stufenweise Wiedereingliederung sei eine Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und (anfänglich noch arbeitsunfähigem) Arbeitnehmer. Im fünften Abschnitt des SGB V seien alle Leistungen aufgezählt, die die KK für ihre Versicherten erbringen müsse. Die stufenweise Wiedereingliederung sei dort nicht erwähnt. Die stufenweise Wiedereingliederung sei arbeitsrechtlich "ein Rehabilitationsmodell mit therapeutischen Zielen“, dessen Grundlage ein Rechtsverhältnis sui generis nach § 311 BGB (das Wiedereingliederungsverhältnis) sei. Auch eine Kostenerstattung gem. § 73 SGB IX käme nicht in Betracht. Das SG Koblenz setzt sich eingehend auseinander mit gegenteiliger Rechtsprechung, Z. B. SG Berlin, SG Dresden oder LSG Mecklenburg-Vorpommern und kommt zu dem Schluß, daß die stufenweise Widereingliederung, anders als die Belastungserprobung, weder unter ärztlicher Aufsicht noch flankiert durch ärztliche Behandlungsmaßnahmen am Arbeitsplatz stattfände.

LSG Hessen, Urt. v. 14.08.2023, L 8 KR 174/20: In der Krankenversicherung ist bei der Höhe der Beiträge freiwillig versicherter Mitglieder auch das Einkommen des Ehegatten zu berücksichtigen.
Die Beiträge freiwillig versicherter Mitglieder sind ständig Thema in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung. Ob nun die Frist zur Vorlage der Einkommensnachweise, der korrekte Prozentsatz je nach Versichertem oder die Frage, welche Einnahmen konkret beitragspflichtig sind, - scheinbar ist alles schon von der Rechtsprechung ausgeurteilt worden. Tatsächlich gibt es immer wieder Konstellationen, die noch nie entschieden wurden.
Mit einer solchen Fragestellung befasste sich im August das LSG Hessen: Ausgangspunkt war die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitgliedes.
Die Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder der GKV ist gemäß § 240 SGB V einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) geregelt. Die Beitragsbemessung soll die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigen.
Der Kläger hatte argumentiert, dass die Berücksichtigung des Ehegatteneinkommens bei der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder der GKV nach der Einführung des § 240 Abs. 4 Satz 4 SGB V im Jahr 2007 auf hauptberuflich selbständige Mitglieder beschränkt sei.
Das LSG interpretierte die Intention des Gesetzgebers anders: Die Einführung des § 240 Abs. 4 Satz 4 SGB V diente dem Ziel, freiwillig versicherte Selbstständige, die nachweislich weniger als nach der Beitragsbemessungsgrenze verdienten, zu entlasten. Die Einbeziehung des Ehegatteneinkommens soll in jedem Fall erfolgen, um sicherzustellen, dass die Entlastung tatsächlich nur bedürftige Selbständige profitiert.
Der Grundsatz der Maßgeblichkeit individueller wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit spricht für die Berücksichtigung des Ehegatteneinkommens bei der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder der GKV.
Der Gesetzgeber habe die Berücksichtigung des Ehegatteneinkommens bei der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder der GKV nicht auf hauptberuflich selbständige Mitglieder beschränken wollen. Genau dieses war ursprgl. in § 240 Abs. 4 Sätze 2 bis 6 SGB V bestimmt gewesen. Diese Regelung wurde 2019 gestrichen.
Die Berücksichtigung des Ehegatteneinkommens bei der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder der GKV ist auch nach der Einführung des § 240 Abs. 4 Satz 4 SGB V im Jahr 2007 zulässig.

LSG Baden-Württemberg (10. Senat), Urteil vom 14.12.2023 – L 10 R 2331/23

In rechtlichen Streitigkeiten, insbesondere in Fällen, die die Bewertung von medizinischen Gutachten erfordern, spielen Fragen zur Verwertbarkeit eine entscheidende Rolle. Ein aktuelles Beispiel verdeutlicht ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 14.12.2023 (L 10 R 2331/23): Im entschiedenen Fall ging es um Rente wegen Erwerbsminderung. Ein Gutachten wurde dem Gericht erst am 15.03.2023 vorgelegt, die Begutachtung hatte aber bereits am 21.07.2022 stattgefunden.

Das Gutachten wurde Gegenstand intensiver Diskussionen vor Gericht. Eine zentrale Frage war die Verwertbarkeit dieses Gutachtens als Beweismittel. Der Grund für die Kontroverse lag im zeitlichen Abstand zwischen der Untersuchung der Klägerin durch den Sachverständigen und der Vorlage des schriftlichen Gutachtens. Fast acht Monate vergingen zwischen diesen beiden Ereignissen, was die Gegenseite als unzulässig lang ansah.

Wie wirkte sich der Zeitablauf auf das Erinnerungsvermögen des Sachverständigen aus?. Bei einem Richter, der den Tatbestand und die Entscheidungsgründe nicht innerhalb einer bestimmten Frist niederschreibt, geht der Gesetzgeber in der Prozeßordnung davon aus, dass seine Erinnerung an die Urteilsverhandlung mit der Zeit verblassen.

Das Gericht steht immer vor der Herausforderung, eine einheitliche Bewertung medizinischer Gutachten sicherzustellen, unabhängig vom Fachgebiet. Ob es sich um psychiatrische, psychosomatische oder somatische Gutachten handelt, die sachverständige Einschätzung und der persönliche Eindruck des Gutachters spielen eine entscheidende Rolle.

Die Verantwortung liegt beim Gericht, sicherzustellen, dass Gutachten fristgerecht vorgelegt werden. Versäumnisse seitens des Sachverständigen führen jedoch nicht automatisch dazu, dass ein unverwertbares Gutachten dennoch verwendet werden kann.

Die Konsequenzen der Unverwertbarkeit sind weitreichend. Ein nicht verwertbares Gutachten kann nicht als Beweismittel mit vollem Beweiswert genutzt werden. Dies stellt eine erhebliche Einschränkung dar, insbesondere wenn es um die Entscheidung über den Eintritt einer Erwerbsminderung geht.

Trotz dieser Hürden eröffnet das Gericht Möglichkeiten zur teilweisen Nutzung der dokumentierten Befunde und anamnestischen Angaben, insbesondere wenn diese als "unwiederholbar" gelten. Diese Praxis wird im Rahmen einer Interessenabwägung zugunsten der klagenden Partei angewandt.

Insgesamt zeigt dieser Fall die komplexen Herausforderungen bei der Verwertbarkeit von Gutachten in rechtlichen Auseinandersetzungen auf und verdeutlicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Prüfung und Bewertung dieser Beweismittel.